Gryfino, dnia .................................

...............................................................
                  (imię i nazwisko)

................................................................
…............................................................
   (adres zamieszkania)

...............................................................
      (numer telefonu*)
                                                                                       Burmistrz Miasta i Gminy Gryfino
                                                                                        ul. 1 Maja 16
                                                                                        74-100 Gryfino

WNIOSEK O WYDANIE ZAŚWIADCZENIA O REWITALIZACJI

Proszę o wydanie zaświadczenia potwierdzającego, że działka/i nr .…...........................................….........................................................................................położona/e w obszarze ewidencyjnym/miejscowości ........................................................................................... nie znajduje/ą się na obszarze rewitalizacji oraz w Specjalnej Strefie Rewitalizacji.
Niniejsze zaświadczenie jest mi niezbędne celem przedłożenia w  ..............................................................................................................................................................

    ........................................................
(podpis wnioskodawcy)

Do wniosku dołączam (wstawić znak „X” przy właściwej pozycji):
□   Potwierdzenie wniesienia opłaty skarbowej w wysokości 17 zł za zaświadczenie. 
Opłatę należy uiścić przelewem na rachunek bankowy Urzędu Miasta i Gminy Gryfino o numerze 92 1240 2092 9600 5055 5555 5555.
□    Pełnomocnictwo imienne (w przypadku ustanowienia pełnomocnika).
      W przypadku składania wniosku przez pełnomocnika, do wniosku należy dołączyć pełnomocnictwo oraz potwierdzenie uiszczenia opłaty skarbowej od pełnomocnictwa w wysokości 17 zł