………………………………………					(MIEJSCOWOŚĆ, DATA)

		BURMISTRZ MIASTA I GMINY
				GRYFINO

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE KOSZTÓW KSZTAŁCENIA
            MŁODOCIANEGO PRACOWNIKA

W oparciu o art. 122 ust. 7 ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. Prawo oświatowe 
(Dz. U. z 2023 r. poz. 900 z późn. zm.) wnoszę o dofinansowanie kosztów kształcenia młodocianego pracownika z tytułu ukończenia nauki zawodu/przyuczenia                              do wykonywania określonej pracy*:

I.	DANE WNIOSKODAWCY:

1. Imię i Nazwisko: ....................................................................................................

2. Nazwa zakładu pracy: .............................................................................................

3. Dokładny adres zakładu pracy: .................................................................................

4. Numer telefonu oraz numer faksu: ............................................................................

5. NIP: ......................................................................................................................

6. Imię i nazwisko osoby, która prowadziła przygotowanie zawodowe młodocianego:

     …………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

7. Numer rachunku bankowego pracodawcy, na który należy przelać przyznane środki finansowe: 
     
      .............................................................................................................................

II.	INFORMACJE DOTYCZĄCE MŁODOCIANEGO PRACOWNIKA ORAZ JEGO PRZYGOTOWANIA ZAWODOWEGO:

1. Imię i nazwisko młodocianego pracownika: ...................................................................

2. Adres zamieszkania młodocianego pracownika: .............................................................

3. Data urodzenia: .........................................................................................................

4. Miejsce realizacji przez młodocianego pracownika obowiązkowego dokształcania teoretycznego: 
        …………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
 …………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

5. Forma prowadzonego przygotowania zawodowego: 
a)	nauka zawodu, 
b)	przyuczenie do wykonywania określonej pracy*).

6. Nazwa zawodu w jakim prowadzone jest przygotowanie zawodowe: ....................................

7. Data zawarcia umowy o pracę w celu przygotowania zawodowego : …………………………………………
      
 9. Okres kształcenia młodocianego pracownika .....................................................................
                                                                                                                           od-do
      to jest ………… miesięcy ………… dni.

10. W przypadku krótszego okresu kształcenia młodocianego pracownika niż cykl kształcenia nauki w    
      danym zawodzie tj. 36 miesięcy, należy podać przyczynę wcześniejszego rozwiązania
      umowy o pracę: 
     ..................................................................................................................................
     ..................................................................................................................................
     ..................................................................................................................................

11. Data ukończenia przez młodocianego pracownika nauki zawodu/przyuczenia do wykonywania 
        określonej pracy*):
      ....................................................................................................................................

12. Data zdania egzaminu zawodowego przez młodocianego pracownika: ....................................

13. W przypadku realizacji przyuczenia/nauki młodocianego pracownika u kilku pracodawców, należy 
      podać nazwę i adres poprzedniego pracodawcy oraz okres kształcenia u poprzedniego pracodawcy:
      …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
      …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
	
III.	ZAŁĄCZNIKI:
1.	kopie dokumentów potwierdzających posiadanie kwalifikacji wymaganych do prowadzenia przygotowania zawodowego młodocianego,
2.	kopia dokumentu potwierdzającego zatrudnienie osoby prowadzącej szkolenie w imieniu pracodawcy lub osoby zatrudnionej u pracodawcy,
3.	kopia umowy o pracę w celu przygotowania zawodowego,
4.	kopia dyplomu, certyfikatu lub świadectwa potwierdzającego zdanie egzaminu albo zaświadczenie potwierdzające zdanie egzaminu,
5.	formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis,
6.	sprawozdania finansowe za okres 3 ostatnich lat obrotowych, sporządzane zgodnie 
z przepisami o rachunkowości, w przypadku pomocy de minimis udzielanej na warunkach określonych w Rozporządzeniu Komisji (UE) nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013, str. 1), jeżeli do ustalenia wartości pomocy de minimis konieczne jest ustalenie stopy referencyjnej mającej zastosowanie do wnioskodawcy, 
7.	oświadczenie o braku obowiązku sporządzania sprawozdawczości finansowej zgodnie 
z Ustawą z dnia 29 września 1994 r. o rachunkowości,
8.	zaświadczenia lub oświadczenie o otrzymanej pomocy de minimis, pomocy de minimis 
w rolnictwie oraz pomocy de minimis w rybołóstwie jakie pracodawca otrzymał w roku, 
w którym ubiega się o pomoc, oraz w ciągu 2 poprzedzających go lat lub oświadczenie 
o nieotrzymaniu takiej pomocy.	
IV.	KLAUZULA INFORMACYJNA DOTYCZĄCA DANYCH OSOBOWYCH

Administratorem danych osobowych jest Burmistrz Miasta i Gminy Gryfino, ul. 1 Maja 16, 
74-100 Gryfino, te. 914162011, e-,ail: burmistrz@gryfino.pl
Inspektor ochrony danych e-mail: iod@gryfino.pl
Pełna treść klauzuli informacyjnej dotyczącej obowiązków Administratora zamieszczona jest na stronie www.bip.gryfino.pl, w zakładce „Ochrona danych osobowych”.
Oświadczenie pracodawcy: 
Oświadczam, że wypełniłem/am obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO wobec młodocianego pracownika, od którego dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskałem/am w celu złożenia niniejszego wniosku. 

Data ................................ podpis pracodawcy............................................	

Prawdziwość powyższych informacji potwierdzam własnoręcznym podpisem:

................................				     .............................................................
        miejsce i data				                     podpis pracodawcy

*)   niepotrzebne skreślić